Les indications
La Fécondation In Vitro (FIV) peut être indiquée par le médecin gynécologue après l’analyse des résultats du bilan d’infertilité. Elle pourra s’adresser, en fonction de la législation en vigueur, à : une femme seule, un couple homosexuel, un couple de femmes. La FIV peut être proposée en première intention ou après avoir essayé d’autres techniques de PMA comme la stimulation ovarienne et l’insémination artificielle.
La démarche
Le protocole de FIV se déroule en cinq étapes principalement mais le nombre d’étapes peut s’allonger en fonction des besoins thérapeutiques.
En effet, la première étape consiste à stimuler les ovaires pour permettre la croissance de follicules ovariens. Cette étape démarre au début du cycle menstruel, après avoir réalisé une échographie pelvienne, pour confirmer qu’aucune contre-indication n’existe au démarrage du processus. Une fois la stimulation hormonale commencée, l’équipe médicale assure un suivi régulier de la patiente pour observer la croissance des follicules via échographies. Pendant la période de stimulation, qui peut s’étaler sur une dizaine de jours, des examens sanguins sont également menés pour affiner le dosage hormonal. En fonction de la taille des follicules observés (entre 12 mm et 19 mm) (1), l’équipe médicale décide du déclenchement hormonal de l’ovulation.
La seconde étape, quant à elle, correspond à la ponction ovocytaire, qui est pratiquée sous légère sédation. Les ovocytes sont récupérés par aspiration du liquide folliculaire dans les ovaires. Les ovules sont extraits à cette étape et ceux qui seront matures sont préparés pour l’étape de fertilisation par un spermatozoïde.
La troisième étape consiste ainsi à faire se rencontrer la gamète femme et la gamète male dans un milieu in vitro. A cette étape, il y a deux possibilités : soit le spermatozoïde est « injecté » dans l’ovule (méthode dite « ICSI »), soit l’ovule est mis au milieu de plusieurs spermatozoïdes dans l’environnement in vitro.
La quatrième étape se traduit par la maturation in vitro de l’embryon en vue d’un éventuel transfert dans le même cycle (cycle dit « frais ») ou dans un cycle ultérieur (décongelé). Selon les études, la qualité et la probabilité d’implantation des embryons congelés et frais sont similaires (1).
La cinquième étape correspond au transfert embryonnaire. Il existe différentes raisons qui expliquent le transfert à J3, J4 ou J5 mais les études semblent favoriser le transfert à J4 et J5 bien que l’implantation de l’embryon puisse se produire dans les cas de transferts en J2 et J3 (2). Par ailleurs, en fonction de l’état de santé de la patiente et de la législation locale, le nombre d’embryons transférés peut varier entre 1 ou 2 voire 3 mais le transfert d’un seul embryon reste recommandé pour augmenter les chances de naissance.
Il convient de savoir que, suite à l’étape 4, les embryons peuvent être congelés. Pendant cette période des tests pré-implantatoires (dits DPI) peuvent être pratiqués sur ces derniers (en fonction de la législation en vigueur) afin de détecter précocement certaines maladies et de ne pas les transférer. En France par exemple, les tests pré-implantatoires ne sont pratiqués que dans certaines conditions (voir Edito sur les Techniques et Traitements de PMA).
La FIV/ICSI
Alors que la méthode FIV/ICSI tende à être largement utilisée, elle reste préférentiellement adaptée dans le cas de l’infertilité d’origine masculine où elle va favoriser la fertilisation de l’ovule par un spermatozoïde « sélectionné ».
En effet, l’augmentation des taux d’implantation ou des taux de grossesse ne sont pas supérieurs dans les cas suivants où l’ICSI est pratiquée : infertilité inexpliquée, qualité ovocytaire inadéquate, faible recueil ovocytaire, âge féminin avancé, après échecs de fécondation en FIV conventionnelle et dans le cas d’un diagnostic génétique pré-implantatoire (3).
Il est à noter que, dans le cas d’une infertilité d’origine masculine, les études révèlent que les chances de grossesse sont identiques dans le cas de la FIV conventionnelle et dans le cas de la FIV/ICSI (4).
Etant donné les résultats et les couts engendrés par cette méthode, il convient d’adopter une approche personnalisée en fonction du cas des patients.
Les cycles frais ou congelés
Il n’existe actuellement aucune étude soutenant l’utilisation systématique des transferts d’embryons congelés pour tous les patients soumis à une FIV/ICSI. Sur la base des essais randomisés contrôlés disponibles, il semble indiqué de mettre en œuvre cette technique chez les patientes présentant un risque de syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO), chez les hyper-répondeuses et dans le cas où des tests génétiques pré-implantatoires (DPI) sont programmés.
En revanche, l’utilisation du transfert congelé pour d’autres scénarios cliniques est peu susceptible d’offrir une amélioration des résultats cliniques, obstétriques ou périnataux.
Au contraire, le transfert congelé peut augmenter le coût du traitement et la charge de travail, en nécessitant une manipulation supplémentaire des embryons et, en fin de compte, un allongement du délai avant la naissance vivante.
Prises en compte ensemble, les données actuelles suggèrent que la stratégie de transfert congelé doit être individualisée en fonction des approches adaptées aux cas des patients (4).
Les taux de réussite
Les taux de réussite dépendent de trois facteurs : 1- l’âge de la patiente, 2- la qualité du sperme qui peut provenir soit du conjoint (IAC) ou soit d’un donneur (IAD) et 3- la performance du centre.
L’agence de biomédecine a récemment publié les taux de réussite des FIV-ICSI en 2020 (5) :
- Avec gamètes du couple : Taux de grossesse : 22,3%; Taux de naissance : 18,5%;
- Avec don de sperme : Taux de grossesse : 26,9%; Taux de naissance : 19,9%;
- Avec don d’ovocytes : Taux de grossesse : 23,2%; Taux de naissance : 19,7%.
