La définition de la PMA
En 2009, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et le Comité International de suivi des Techniques de Procréation Assistée (ICMART) ont défini la PMA comme : « Tous les traitements ou procédures qui incluent la manipulationin vitro des ovocytes et du sperme humain ou d’embryons afin d’obtenir une grossesse. Cela comprend, sans y être limité, la fertilisation in vitro et le transfert d’embryons, le transfert tubaire des gamètes, le transfert tubaire de zygote, le transfert tubaire d’embryons, la cryopréservation de gamètes et d’embryons, le don d’ovocytes et d’embryons et la gestation pour autrui » (1).
Selon l’agence de biomédecine en France, la PMA ou encore l’AMP (Assistance Médicale à la Procréation) est un ensemble de techniques médicales, de pratiques cliniques et biologiques permettant la « Fécondation in vitro (FIV) », le transfert d’embryons et l’insémination artificielle, ainsi que toute technique d’effet équivalent permettant la procréation en dehors du processus naturel (2).
Le Centre Américain de Contrôle des Maladies (CDC) donne une définition un peu différente et parle uniquement des techniques et traitements de PMA lorsque des ovocytes et des embryons sont manipulés. Les procédures impliquant la manipulation du sperme (telle que l’insémination artificielle) ou la stimulation ovarienne sans ponction ovocytaire, par exemple, ne sont pas considérées.
En résumé, la PMA ou l’AMP représente un ensemble de techniques et traitements médicaux permettant d’aboutir à une grossesse. L’indication à la PMA dépend, avant tout, des résultats du bilan médical d’infertilité. Ensuite, l’accès aux soins découlent du système de santé dans le pays et de l’application de la loi bioéthique (si elle existe) (se référer à l’édito sur la loi bioéthique).
Les cas autorisés par la PMA
Le cadre bioéthique local constitue le référentiel législatif qui encadre les pratiques de PMA. La loi bioéthique en vigueur peut être amenée à se prononcer sur la dizaine de cas suivants :
- deux femmes en couple souhaitent bénéficier d’un don de sperme pour avoir un enfant (cas 1),
- une femme célibataire souhaite donner naissance à un enfant en bénéficiant d’un don de sperme (cas 2),
- une femme en âge de procréer souhaite congeler ses ovocytes pour préserver sa fertilité (cas 3),
- un homme et une femme souhaitant un enfant, mais ayant tous les deux des problèmes de fertilité, voudraient bénéficier d’un double don (cas 4),
- des enfants nés de dons de gamète souhaitent connaître leurs géniteurs (cas 5),
- la Gestation Pour Autrui (GPA) (cas 6),
- un couple infertile qui a recours à la PMA souhaite choisir l’identité de son donneur (cas 7),
- après le décès de son conjoint, une femme souhaite poursuivre le processus de PMA (cas 8),
- un couple veut s’assurer que leur enfant n’aura pas de maladie génétique (cas 9),
- un homme transsexuel veut recourir à la PMA (cas 10).
En France, la loi autorise uniquement les cas 1 à 5.
Les risques de la PMA
L’utilisation des techniques de PMA peut induire plusieurs risques selon les étapes du protocole médical.
Au moment du déclenchement de l’ovulation, un syndrome d’hyperstimulation hormonale (SHSO) peut survenir. Les mécanismes de cette complication ne sont pas bien connus et peuvent nécessiter une prise en charge qui va consister à réduire les symptômes. Lorsqu’un SHSO se produit, le transfert embryonnaire n’est pas réalisé dans le même cycle (3).
Une fois la grossesse confirmée, nous pouvons citer les issues non favorables, les grossesses multiples, les risques plus élevés d’accouchement par césarienne, les risques de prématurité, de bébés de faibles poids de naissance, les risques de morbi-mortalité périnatale, les risques accrus de malformations congénitales et de paralysie cérébrale (4). Dans les cas de transfert d’embryon congelé ou du don d’ovocytes, le risque de développer des pathologies hypertensives de grossesse est augmenté (5).
Il ne faut également pas oublier l’impact psychologique et l’anxiété que peuvent engendrer un parcours de PMA. Alors qu’aucune recommandation n’ait été formulée en tant que telle, l’intégration d’interventions psychologiques dans les pratiques de routine des centres de PMA reste bénéfique (6).
Concernant la santé des enfants issus de la PMA, les observations se veulent rassurantes mais il reste nécessaire de faire des études sur de larges cohortes et sur le long terme (7). Cependant, il a été fait état d’une spermatogenèse altérée chez les jeunes hommes ayant été conçus par FIV/ICSI (8) (9).
Enfin, il semble que la PMA ne soit pas corrélée à un risque accru de développer un cancer (ovaires, seins et cavité utérine) mais, là aussi, il reste important de mener des études (10).
Les limites de la PMA
Les progrès scientifiques et techniques ouvrent des voies nouvelles dans le domaine de la procréation humaine. Alors que la bioéthique doit continuer à légiférer sur le développement de la médecine pour répondre aux nouveaux enjeux sociétaux, l’innovation technologique doit poursuivre les progrès pour améliorer les issues favorables des grossesses de PMA qui restent encore faibles (11).
En effet, en 2020 en France, les taux de réussite des PMA se situaient aux alentours de 20%. Pour l’insémination artificielle avec gamètes du couple, les taux de grossesse étaient de 11,9% et les taux de naissance étaient de 10,3%. Pour l’insémination artificielle avec gamètes du couple avec don de sperme, les taux de grossesse étaient de 23,1% et les taux de naissance de 20,4%. Pour la FIV-ICSI (injection d’un spermatozoïde dans l’ovule) avec gamètes du couple, les taux de grossesse étaient de 22,3% et les taux de naissance de 18,5%. Pour la FIV-ICSI avec don de sperme, les taux de grossesse de 26,9% et taux de naissance de 19,9%. Dans le cas du don d’ovocytes, les taux de grossesse de 23,2% et les taux de naissance de 19,7%.
Par ailleurs, certaines réflexions bioéthiques ne sont pas encore totalement adressées et continuent d’alimenter les discussions. Parmi elles, nous pouvons mentionner les tests génétiques pré-implantatoires pouvant être pratiqués sur l’embryon avant son transfert ; la sélection des caractères du donneur de sperme interrogeant sur une potentielle dérive vers une « PMA à la carte » et soulève aussi des considérations sur l’identité et la filiation ; le recul de l’âge de la procréation posant ainsi le questionnement sur l’âge limite d’accès à la PMA ; l’utilisation du sperme du patient décédé par sa veuve ; la modification « par manipulation » de la fonction reproductive humaine et ses impacts long terme sur les mécanismes de perpétuation de l’espèce…
