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La patientèle de la PMA

Patientèle PMA

A qui s’adresse la PMA ?

Selon la loi bioéthique en vigueur dans le pays, les soins d’assistance à la procréation s’adressent globalement à trois catégories de personnes. Nous pouvons distinguer, en premier lieu, les patients qui ont un désir d’enfant et qui souhaitent démarrer le processus. Deuxièmement, les patients qui veulent préserver leur fertilité (avant un traitement gonadotoxique ou dans le cas du décalage de l’âge de la maternité pour un homme ou une femme et, dans les cas d’une réassignation sexuelle). Troisièmement, les personnes qui réalisent un don de gamètes.

De quels traitements s’agit-il ?

Dans le premier cas, cela concerne les patients qui ont un désir d’enfant et dont le diagnostic médical d’infertilité a confirmé la possibilité de réaliser une PMA. Dans ce cas précis, les patients peuvent recourir aux techniques et traitements de  la PMA (se référer à l’édito sur les techniques et traitements).

Dans le second cas, cela concerne les patients qui souhaitent préserver leur fertilité et, cela va dépendre du moment où l’intervention est envisagée (1) :

• Si l’individu est pubère, chez l’homme, la cryopréservation des spermatozoïdes est réalisée et, chez la femme, la cryopréservation d’ovocytes ou de tissu ovarien peut être menée ;

• Si l’individu n’est pas encore pubère, les traitements vont consister à congeler tissu testiculaire pour les garçons et du tissu ovarien pour les filles. La restauration de la fertilité masculine à partir du tissu testiculaire n’a pas encore été éprouvée.

Dans le dernier cas, pour les hommes, il s’agit d’un recueil de sperme. Pour les femmes, cela correspond à un prélèvement d’ovocytes après une stimulation ovarienne.

Il faut également noter qu’en fonction de certaines maladies affectant la fertilité, il sera peut être nécessaire de soigner ces pathologies avant le démarrage du protocole de PMA.

Quelles sont les étapes clés ?

La première étape doit commencer par une discussion avec le médecin gynécologue qui pourra prescrire un bilan médical d’infertilité (incluant des tests génétiques d’infertilité si cela est possible dans le pays où sont pratiqués les examens).

Si le médecin gynécologue confirme une indication pour la PMA :

• Dans le cas où la prise en charge des frais est assurée par le système de santé, alors il faut constituer un dossier auprès de la caisse nationale d’assurance maladie ;

Il faut noter que la prise en charge par le système d’Assurance Maladie local dépend de la législation en vigueur et il conviendra de se renseigner en amont. Par exemple, en France, les soins d’Assistance Médicale à la Procréation (AMP) sont couverts à 100% par le système d’Assurance Maladie jusqu’au 43è anniversaire de la mère pour 6 inséminations artificielles et 4 FIV (1).  Par exemple, en Suisse, le système d’Assurance Maladie propose une couverture qui permet de réaliser les examens et trois tentatives d’insémination artificielle. Les prestations de FIV, quant à elles, ne sont pas prises en charge.

• Dans le cas où la prise en charge des frais n’est pas couverte par le système de santé, alors il faut voir auprès de son assurance santé individuelle. Il sera aussi important de bien intégrer les conditions proposées par l’organisme assureur (délai de carence, prestations couvertes, montants maximum remboursés, etc.).

• Dans les cas où aucune prise en charge n’est possible par les assurances santé, alors il faut vérifier sa capacité de financement en demandant un devis auprès du centre de PMA et en intégrant les éventuels couts annexes (transport, médicaments, examens médicaux, etc.).

Quel centre de soins ?

Idéalement, cela doit être le centre de PMA le plus proche de son domicile pour des raisons de praticité à réaliser les examens lorsque le processus a débuté (monitorage de la croissance des follicules ovariens, ponction ovocytaire, recueil de sperme, prises de sang, etc.). Mais, il pourra être aussi envisagé de regarder la performance du centre si une évaluation officielle (publiée par le ministère de la santé du pays, l’agence de biomédecine, etc.) est disponible. Concernant l’AMP à l’étranger, il reste conseiller d’en parler à son médecin gynécologue.

Quand entamer les démarches ?

Il est généralement recommandé de démarrer les démarches dès que la décision personnelle est prise afin d’intégrer les délais de prise en charge et administratifs éventuels.

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Le bilan d’infertilité

Le bilan d'infertilité

La définition de l’infertilité

Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), l’infertilité se définit comme une affection du système reproducteur masculin ou féminin conduisant à l’impossibilité d’aboutir à une grossesse après 12 mois ou plus de rapports sexuels non protégés réguliers pour les femmes de moins de 35 ans et après six mois pour les femmes de plus de 35 ans (1). Sur cette base, on estime que 85% des couples infertiles ont une cause identifiable liée à une infertilité masculine, féminine ou conjuguée (2).

L’infertilité masculine concerne : une obstruction de l’appareil reproducteur causant des dysfonctionnements de l’excrétion du liquide séminal ; des troubles hormonaux résultant d’un dysfonctionnement de l’hypophyse, l’hypothalamus et des testicules ; une incapacité des testicules à produire des spermatozoïdes ; une anomalie de la fonction des spermatozoïdes et de leur qualité (1).

L’infertilité féminine s’applique à : des pathologies tubaires ; des pathologies utérines qui peuvent avoir un caractère inflammatoire ; des pathologies ovariennes, d’autres pathologies folliculaires et, des troubles du système endocrinien responsables de déséquilibres des hormones liées à la reproduction (2).

Les 15 % des couples infertiles restants présentent une « infertilité dite inexpliquée » causées par des facteurs génétiques, environnementaux ou comme étant les conséquences de l’impact des modes de vie et des comportements (2).

Les données sur l’infertilité

Selon les estimations de l’OMS, l’infertilité toucherait entre 17,5% de la population adulte (3). Loin d’être un phénomène isolé, la prévalence de l’infertilité serait estimée à 16,5% dans les pays à faibles et moyens revenus et pourrait atteindre entre 30 et 40% de prévalence dans certaines régions de l’Afrique sub-saharienne (4). En France, c’est près de 3,3 millions d’hommes et de femmes qui sont touchés par l’infertilité (5).

En France, avec le recul de la première naissance, qui se situe aux environs de 35 ans en moyenne pour les femmes et 38 ans pour les hommes, le risque d’infertilité augmente en raison de l’âge de procréation. En effet, le risque d’infertilité va croissant entre 30 et 40 ans : selon l’Institut National d’Etudes Démographiques (INED), il est estimé à 25% pour les couples de 30 ans alors qu’il passe à plus de 50% pour les couples de 40 ans (5). Par ailleurs, même avec les traitements de fertilité, les estimations indiquent que le risque de rester sans enfant est multiplié par 2 à 35 ans et par six à 40 ans (5).

Lorsqu’une infertilité est soupçonnée, seul un bilan d’infertilité peut informer sur les possibles causes médicales.

Le bilan médical d’infertilité

L’évaluation de l’infertilité des hommes et des femmes comprend généralement un bilan de base des maladies comme la syphilis, un panel d’hépatites et le virus de l’immunodéficience humaine (VIH).

Chez l’homme, le bilan d’infertilité commence par un spermogramme. Ce test permet d’identifier un grand nombre des causes d’infertilité masculine. Le spermogramme informe notamment sur le volume de l’éjaculat, sa viscosité et son pH, la concentration en spermatozoïdes, leur vitalité, mobilité et morphologie (6). Dans le cas où des anomalies sont détectées à l’issue de ce premier examen, un spermogramme avancé peut être effectué. Ce dernier consiste à rechercher, dans le sperme, des anticorps anti–spermatozoïdes ou des anomalies dans sa composition (7). Enfin, des examens complémentaires tels qu’une échographie des organes génitaux, un dosage sanguin de certaines hormones (testostérone, hormone folliculo-stimulante (FSH), etc.), des tests génétiques lorsqu’une infertilité d’origine chromosomique est suspectée et une biopsie testiculaire peuvent être réalisés (7).

Chez la femme, l’hormone folliculo-stimulante (FSH), l’œstradiol (E2), le nombre de follicules antraux et l’hormone anti-mullérienne (AMH) sont déterminés par des analyses de sang et une échographie trans-vaginale de base pour évaluer la réserve ovarienne. Une évaluation médicale plus poussée chez les patientes présentant un dysfonctionnement ovulatoire comprend des prélèvements de la thyréostimuline (TSH), de la prolactine, de la DHEAS, de la testostérone et de la 17 hydroxy-progestérone. L’évaluation hormonale ci-dessus permet de déterminer l’étiologie de l’anovulation. En outre, la cavité utérine et pelvienne est aussi généralement évaluée par une échographie trans-vaginale de base, souvent en conjonction avec une hystérosalpingographie ou une sono-hystérographie. L’évaluation échographique sert à identifier tout facteur utérin affectant la fertilité et le maintien de la grossesse, comme la présence de polypes, de fibromes sous-muqueux et/ou de malformations utérines telles que les cloisons utérines. L’évaluation échographique peut également déterminer d’autres causes d’hypofertilité, comme un hydrosalpinx ou une endométriose.

Le test de Hühner ou test dit « post-coïtal » est mené dans le cas des couples infertiles. Cet examen consiste à analyser la glaire cervicale dans les 6 à 12 heures après un rapport sexuel et permet de rechercher les anomalies au niveau de la glaire et/ou du sperme et des facteurs immunologiques (7).

Les tests génétiques d’infertilité

Les tests génétiques permettent de déceler une ou plusieurs anomalies génétiques qui peuvent affecter le processus de procréation. Grace aux avancées de ces dix dernières années, la génétique a permis d’identifier près de 90 gènes impliqués dans le processus de la reproduction humaine (8). Ces tests sont pratiqués chez l’homme et/ou la femme lorsque cela est nécessaire. En France, réalisés à partir d’une prise de sang, les résultats de ces tests sont connus dans un délai de 3 mois.

A titre d’exemple, chez la femme, ces tests permettent de trouver une cause génétique dans 30% des cas d’insuffisance ovarienne primitive (IOP)[1] inexpliquée. En effet, alors que les traitements d’assistance médicale à la procréation reposent essentiellement sur le principe de la stimulation ovarienne, les tests génétiques peuvent informer sur la présence et la qualité de la réserve ovarienne permettant ainsi d’orienter les patientes de façon personnalisée (8).

Ces examens de haut rendement sont également capables de prédire ou traiter les comorbidités éventuelles (cancer, tumeur ou autres pathologies) et d’analyser les gènes responsables de la méiose/réparation de l’ADN permettant ainsi de poser un diagnostic sur l’infertilité observée (processus de destruction accéléré dans la fonction ovarienne, blocage, etc.).

[1] Insuffisance ovarienne primitive : trouble du fonctionnement ovarien observé chez la femme < 40 ans. Les ovaires  ne libèrent plus d’ovules ou ne les libèrent que par intermittence et les ovaires arrêtent de produire des hormones (œstrogènes, progestérone, et testostérone) ou ne les produisent que par intermittence (9).