Catégorie : MÉDECINE DE LA REPRODUCTION

Qu’est-ce que la PMA transfrontalière ?

La PMA transfrontalière se définit comme le déplacement de personnes d’une juridiction à une autre afin d’accéder à des traitements de fertilité ou de les fournir. Également appelée « tourisme de fertilité », « tourisme reproductif », « tourisme procréatif » ou « exil de reproduction transnational », la PMA transfrontalière est un phénomène croissant dont l’ampleur réel n’est pas connu faute de registre et de cadre de surveillance internationaux qui rendent difficile l’établissement de statistiques (1).

Qui est la patientèle de la PMA transfrontalière ?

Les patients (touristes ou clients) de la PMA transfrontalière se répartissent selon cinq groupes (3) :

• les couples infertiles ;
• les personnes seules ;
• Les couples de même sexe ;
• Les personnes transgenres.

Pourquoi recourir à la PMA transfrontalière ?

Les raisons des PMA transfrontalières sont les suivantes (1) :

• L’accès à des soins inexistants dans le pays d’origine et des conditions de qualité et de sécurité meilleures dans le pays de destination ;
• Le cout global réduit ;
• La règlementation, les principes religieux ou éthiques du pays d’origine ;
• Le soutien, l’accueil et la discrétion offertes par les établissements d’accueil.

Quels sont les services de la PMA transfrontalière ?

Les traitements qui peuvent être recherchés au travers de la PMA transfrontalière sont (1) :

• Le traitement de FIV (ICSI) ;
• Le don de sperme ;
• Le don d’ovocytes ;
• L’adoption d’embryons ;
• La Gestation Pour Autrui (GPA) ;
• Les tests génétiques pré-implantatoires et la sélection du sexe ;
• La préservation de la fertilité.

Quels sont les risques de la PMA transfrontalière ?

Les risques liés à la PMA transfrontalière concernent (1) :

• la sécurité et la santé des patients : la prévention de la transmission de maladies infectieuses ou troubles génétiques aux enfants issus de la PMA, les qualifications et la qualité des personnels de santé, les conditions d’hygiène et de sécurité ;
• l’accès à l’information : les difficultés de compréhension, la barrière linguistique, le consentement éclairé, la clarté des explications et des orientations ;
• la législation : l’accès au traitement et la prise en charge dans le cas de complications dans le pays d’accueil, la règlementation en matière de la confidentialité des données, les informations relatives aux tiers donneurs et la filiation ;
• le cout émotionnel : l’exploitation des donneurs ou des mères porteuses peuvent induire des blessures physiques, sociales et psychologiques ;
• le cout économique : les prix des soins de PMA qui augmentent pour les nationaux qui éprouvent de plus en plus de difficultés à y accéder.

Quels sont les pays qui accueillent ces PMA ?

Les pays les moins restrictifs en matière de PMA transfrontalière sont l’Espagne, la Belgique, la République Tchèque, les Etats-Unis, l’Inde, Israël, la Russie et l’Ukraine. Tous ces pays possèdent une législation spécifique en matière de PMA, autorisent le traitement de FIV/ICSI, le don de gamètes, les tests génétiques pré-implantatoires, la sélection du sexe et la préservation de la fertilité. Ces pays autorisent la GPA à l’exception de l’Espagne, la Belgique, la République Tchèque, les Etats-Unis (uniquement certains états), l’Inde (non commercial) et Israël (non commercial) (2).

Les indications

La Fécondation In Vitro (FIV) peut être indiquée par le médecin gynécologue après l’analyse des résultats du bilan d’infertilité. Elle pourra s’adresser, en fonction de la législation en vigueur, à : une femme seule, un couple homosexuel, un couple de femmes. La FIV peut être proposée en première intention ou après avoir essayé d’autres techniques de PMA comme la stimulation ovarienne et l’insémination artificielle.

La démarche

Le protocole de FIV se déroule en cinq étapes principalement mais le nombre d’étapes peut s’allonger en fonction des besoins thérapeutiques.

En effet, la première étape consiste à stimuler les ovaires pour permettre la croissance de follicules ovariens. Cette étape démarre au début du cycle menstruel, après avoir réalisé une échographie pelvienne, pour confirmer qu’aucune contre-indication n’existe au démarrage du processus. Une fois la stimulation hormonale commencée, l’équipe médicale assure un suivi régulier de la patiente pour observer la croissance des follicules via échographies. Pendant la période de stimulation, qui peut s’étaler sur une dizaine de jours, des examens sanguins sont également menés pour affiner le dosage hormonal. En fonction de la taille des follicules observés (entre 12 mm et 19 mm) (1), l’équipe médicale décide du déclenchement hormonal de l’ovulation.

La seconde étape, quant à elle, correspond à la ponction ovocytaire, qui est pratiquée sous légère sédation. Les ovocytes sont récupérés par aspiration du liquide folliculaire dans les ovaires. Les ovules sont extraits à cette étape et ceux qui seront matures sont préparés pour l’étape de fertilisation par un spermatozoïde.

La troisième étape consiste ainsi à faire se rencontrer la gamète femme et la gamète male dans un milieu in vitro. A cette étape, il y a deux possibilités : soit le spermatozoïde est « injecté » dans l’ovule (méthode dite « ICSI »), soit l’ovule est mis au milieu de plusieurs spermatozoïdes dans l’environnement in vitro.

La quatrième étape se traduit par la maturation in vitro de l’embryon en vue d’un éventuel transfert dans le même cycle (cycle dit « frais ») ou dans un cycle ultérieur (décongelé). Selon les études, la qualité et la probabilité d’implantation des embryons congelés et frais sont similaires (1).

La cinquième étape correspond au transfert embryonnaire. Il existe différentes raisons qui expliquent le transfert à J3, J4 ou J5 mais les études semblent favoriser le transfert à J4 et J5 bien que l’implantation de l’embryon puisse se produire dans les cas de transferts en J2 et J3 (2). Par ailleurs, en fonction de l’état de santé de la patiente et de la législation locale, le nombre d’embryons transférés peut varier entre 1 ou 2 voire 3 mais le transfert d’un seul embryon reste recommandé pour augmenter les chances de naissance.

Il convient de savoir que, suite à l’étape 4, les embryons peuvent être congelés. Pendant cette période des tests pré-implantatoires (dits DPI) peuvent être pratiqués sur ces derniers (en fonction de la législation en vigueur) afin de détecter précocement certaines maladies et de ne pas les transférer. En France par exemple, les tests pré-implantatoires ne sont pratiqués que dans certaines conditions (voir Edito  sur les Techniques et Traitements de PMA).

La FIV/ICSI

Alors que la méthode FIV/ICSI tende à être largement utilisée, elle reste préférentiellement adaptée dans le cas de l’infertilité d’origine masculine où elle va favoriser la fertilisation de l’ovule par un spermatozoïde « sélectionné ».

En effet, l’augmentation des taux d’implantation ou des taux de grossesse ne sont pas supérieurs dans les cas suivants où l’ICSI est pratiquée : infertilité inexpliquée, qualité ovocytaire inadéquate, faible recueil ovocytaire, âge féminin avancé, après échecs de fécondation en FIV conventionnelle et dans le cas d’un diagnostic génétique pré-implantatoire (3).

Il est à noter que, dans le cas d’une infertilité d’origine masculine, les études révèlent que les chances de grossesse sont identiques dans le cas de la FIV conventionnelle et dans le cas de la FIV/ICSI (4).

Etant donné les résultats et les couts engendrés par cette méthode, il convient d’adopter une approche personnalisée en fonction du cas des patients.

Les cycles frais ou congelés

Il n’existe actuellement aucune étude soutenant l’utilisation systématique des transferts d’embryons congelés pour tous les patients soumis à une FIV/ICSI. Sur la base des essais randomisés contrôlés disponibles, il semble indiqué de mettre en œuvre cette technique chez les patientes présentant un risque de syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO), chez les hyper-répondeuses et dans le cas où des tests génétiques pré-implantatoires (DPI) sont programmés.

En revanche, l’utilisation du transfert congelé pour d’autres scénarios cliniques est peu susceptible d’offrir une amélioration des résultats cliniques, obstétriques ou périnataux.

Au contraire, le transfert congelé peut augmenter le coût du traitement et la charge de travail, en nécessitant une manipulation supplémentaire des embryons et, en fin de compte, un allongement du délai avant la naissance vivante.

Prises en compte ensemble, les données actuelles suggèrent que la stratégie de transfert congelé doit être individualisée en fonction des approches adaptées aux cas des patients (4).

Les taux de réussite

Les taux de réussite dépendent de trois facteurs : 1- l’âge de la patiente, 2- la qualité du sperme qui peut provenir soit du conjoint (IAC) ou soit d’un donneur (IAD) et 3- la performance du centre.

L’agence de biomédecine a récemment publié les taux de réussite des FIV-ICSI en 2020 (5) :

• Avec gamètes du couple : Taux de grossesse : 22,3%; Taux de naissance : 18,5%;
• Avec don de sperme : Taux de grossesse : 26,9%; Taux de naissance : 19,9%;
• Avec don d’ovocytes : Taux de grossesse : 23,2%; Taux de naissance : 19,7%.

Ce qui est autorisé

En Europe, il existe des divergences entre les pays en matière de règlementation sur la PMA. En effet, ni l’Europe ni l’Union Européenne ne disposent de cadre commun sur la PMA. On observe ainsi plusieurs catégories de pays qui autorisent la PMA pour les femmes seules, les couples hétérosexuels et les couples de femmes : il s’agit plus particulièrement de la France, le Portugal, l’Espagne, l’Irlande, le Royaume-Uni, l’Islande, la Belgique, le Luxembourg et les Pays Bas, le Danemark, la Norvège, la Suède, la Finlande. On note les pays qui l’autorisent pour les couples hétérosexuels et les femmes seules. Dans ce groupe, nous avons la Grèce, la Bulgarie, la Croatie, la Hongrie, l’Ukraine, la Lettonie et l’Estonie. Certains pays, comme la Suisse et l’Autriche, autorisent la PMA uniquement pour les couples hétérosexuels et les couples de femmes. En Europe, l’Italie, l’Allemagne, la République Tchèque, la Slovaquie, la Pologne, Lituanie et la Roumanie constituent les pays qui pratiquent la PMA uniquement pour les couples hétérosexuels. Pour les autres pays, les données demeurent insuffisantes (1).

Concernant la GPA, elle n’est pas autorisée dans la plupart des pays européens sauf pour le Royaume-Uni et la Grèce qui tolèrent une intervention altruiste. Pour la Roumanie, l’Ukraine et la Russie les interventions commerciales sont autorisées (2).

Les performances

En 2018, selon le rapport publié par l’ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology), plus de 1 million de cycles de PMA avaient été réalisés. Parmi les pays se situant dans le cortège de tête, nous pouvons citer en premier la Russie (155 949 cycles), ensuite l’Espagne (140 498), puis la France (106 884), l’Allemagne (105 328), l’Italie (81 379) et le Royaume-Uni (69 551).

Concernant l’analyse des performances, en 2018 :

• Pour les FIV : le Royaume-Uni était premier avec près de 28% d’accouchements, puis l’Ukraine avec 27% (28 321 cycles) et l’Autriche avec 24% (10 626). Pour la France, les taux d’accouchement étaient de 17% environ, contre 19% pour l’Allemagne et de 24% pour l’Irlande (1 629 cycles) par exemple.
• Pour les FIV ICSI : la Moldavie était première avec près de 31% d’accouchements (1 458 cycles), puis le Royaume-Uni 28% et l’Islande avec 27% (898 cycles). La France et l’Espagne ont permis respectivement 17% et 14% d’accouchements.
• Pour les transferts frais : l’Ukraine était première avec près de 41% d’accouchements, puis la Serbie 38% (168 cycles) et l’Islande avec 32%. Les centres de France et d’Espagne ont permis respectivement 20% et 26% d’accouchements.

Il est à noter que l’Espagne était le pays qui comptait le plus d’enfants nés de la PMA (9% des naissances nationales) contre près de 3% pour la France et le Royaume-Uni (3).

La PMA à l’étranger

Il reste tout de même important de souligner que les normes de qualité et sécurité des soins ne sont pas les mêmes au  sein des pays européens et certaines données publiées par des établissements de santé ne font malheureusement pas l’objet d’une validation par les autorités nationales compétentes.

Avant d’envisager un traitement de PMA à l’étranger, il est fortement conseillé d’en parler à son médecin gynécologue afin d’être informé, par exemple, sur : les traitements et techniques proposées, la loi locale sur le traitement des données médicales, la législation sur les informations des tiers donneurs et la filiation, la règlementation sur le nombre d’embryons transférables.

L’étape du bilan de fertilité reste ainsi clé dans l’orientation et le conseil du protocole adapté par le médecin gynécologue.

Les indications

L’insémination artificielle est une des méthodes de PMA qui consiste à placer le sperme dans l’utérus pendant la période d’ovulation pour espérer une fertilisation de l’ovule par un spermatozoïde.

Elle est indiquée dans les cas suivants : une femme seule fertile souhaite avoir un enfant et bénéficie d’un don de sperme ; un couple hétérosexuel où l’infertilité est d’origine masculine et, dans ce cas, il peut s’agir du sperme du conjoint ou d’un donneur; une infertilité d’origine féminine (endométriose, problème au niveau de la glaire cervicale, troubles de l’ovulation) ou d’une allergie à la semence qui reste un cas rare (1).

La démarche

L’insémination artificielle se structure en trois étapes principales.

Tout d’abord, nous avons la préparation de l’échantillon de sperme. Cette partie va permettre le recueil des spermatozoïdes, leur analyse et leur « nettoyage » afin de ne conserver uniquement que les cellules hautement actives. Le sperme ainsi préparé est congelé jusqu’à la fertilisation.

Ensuite, nous avons le monitorage de l’ovulation qui peut être couplé avec une légère stimulation ovarienne afin de soutenir l’ovulation d’un ovocyte mature.

Enfin, la dernière étape est l’insémination en tant que telle, au cours de laquelle, le sperme préparé est déposé à l’aide d’un cathéter dans le vagin de la patiente.

Les taux de réussite

Les taux de réussite dépendent de trois facteurs : 1- l’âge de la femme et 2- la qualité du sperme qui peut provenir soit du conjoint (IAC) ou soit d’un donneur (IAD) et 3- la performance du centre.

Selon les estimations, les taux de réussite peuvent atteindre : chez les femmes de moins de 35 ans, 30% pour une IAD et 25% pour une IAC. Chez les femmes âgées de 35 à 40 ans, les taux varient entre 20% pour une IAD et 15% pour une IAC. Après 40 ans, les taux faiblissent de 10% pour une IAD à 8% pour une IAC (2).

En raison des résultats, il peut être recommandé de réaliser plusieurs tentatives pour augmenter les chances d’accoucher. Ainsi, pour les femmes de moins de 37 ans, les taux de réussite peuvent culminer à : 50% après 6 cycles IAC, 61% après 6 cycles IAD.

Pour les femmes âgées de plus de 37 ans, les taux de réussite sont légèrement inférieurs sur l’IAC et l’IAD (3).

Si les tentatives d’insémination n’ont pas réussi, alors il peut être recommandé de démarrer un protocole de Fécondation In Vitro (FIV).

Les indications

Aujourd’hui, chez la femme, la cryopréservation des ovocytes est une application courante. Cette intervention médicale peut être réalisée dès la puberté dans deux cas : le cas du recueil d’ovocytes (cas 1) et dans le cas de l’auto-conservation (cas 2).

La démarche

Dans le premier cas, on a deux configurations possibles : soit il s’agit d’un don d’ovocytes dit « altruiste », soit il s’agit d’un recueil d’ovocytes pour un couple ou une femme seule. En fonction de la législation, le don d’ovocytes est un acte gratuit ou rémunéré.

Dans le second cas, l’auto-conservation offre la possibilité de congeler ses ovocytes en vue d’une utilisation ultérieure en PMA. En France, l’auto-conservation des ovocytes peut se dérouler à compter du 29è jusqu’au 37è anniversaire pour une utilisation jusqu’au 45è anniversaire.

Les étapes pour le don et l’auto-conservation d’ovocytes peuvent comprendre :
– Le rendez-vous d’information et de consentement ;
– Les examens médicaux ;
– La rencontre avec un psychologue ;
– La stimulation des ovaires ;
– le prélèvement ovocytaire, sans douleur, sous anesthésie locale ;
– La cryopréservation des ovocytes.

Les risques

Les risques peuvent survenir à différents moments du processus de conception.
Au moment du déclenchement de l’ovulation, un syndrome d’hyperstimulation hormonale (SHSO) peut survenir. Les mécanismes de cette complication ne sont pas bien connus et peuvent nécessiter une prise en charge en ambulatoire qui va consister à réduire les symptômes (hydratation, anticoagulation, etc.). Lorsque cette complication se produit, le transfert embryonnaire n’est pas réalisé dans le même cycle (1).

Au moment des grossesses de PMA, nous pouvons citer les issues non favorables, les grossesses multiples, les risques plus élevés d’accouchement par césarienne, les risques de prématurité, de bébés de faibles poids de naissance, les risques de morbi-mortalité périnatale, les risques accrus de malformations congénitales et de paralysie cérébrale (2). Dans les cas de transfert d’embryon congelé ou du don d’ovocytes, le risque de développer des pathologies hypertensives de grossesse est augmenté (3).

Les gamètes racisées

En France, depuis la révision de la loi bioéthique d’aout 2021 qui a ouvert la PMA aux femmes seules et aux couples de femmes, la pénurie d’ovocytes s’est accentuée. Selon l’agence de biomédecine, les délais peuvent s’étendre jusqu’à 2 ans et demi. La crise sur le stock d’ovocytes est d’autant plus marquée du fait de la nécessaire représentativité des profils de donneuses vis-à-vis des besoins (4). En mai 2023, le journal L’Ardennais indiquait : « si une femme ou un couple de couleur noire souhaite un enfant leur ressemblant, le délai d’attente n’est plus de deux ans comme pour un phénotype caucasien, mais de quatre ans en moyenne.»

Les indications

Aujourd’hui, chez l’homme, la cryopréservation des spermatozoïdes est une application courante. Cette intervention médicale peut être réalisée dès la puberté dans deux cas : le cas d’un don de sperme (cas 1) et dans le cas de l’auto-conservation (cas 2).

La démarche

Dans le premier cas, on a deux configurations possibles : soit il s’agit d’un don de sperme dit « altruiste », soit il s’agit d’un don de sperme en tant que conjoint. En fonction de la législation, le don de sperme est un acte gratuit ou rémunéré. 

Dans le second cas, l’auto-conservation offre la possibilité de congeler ses spermatozoïdes en vue d’une utilisation ultérieure en PMA. En France, l’auto-conservation des spermatozoïdes peut se dérouler à compter du 29è jusqu’au 45è anniversaire pour une utilisation jusqu’au 60è anniversaire.

Les étapes pour le don et l’auto-conservation de spermatozoïdes peuvent comprendre :

• Le rendez-vous d’information et de consentement ;
• Les examens médicaux ;
• La rencontre avec un psychologue ;
• Un premier recueil de sperme pour évaluer sa qualité ;
• Plusieurs recueils de spermatozoïdes pour réaliser le don ;
• La cryopréservation des spermatozoïdes.

Les risques

Il n’a pas été répertorié de risques à proprement parler dans le processus médical de don ou d’auto-conservation de spermatozoïdes. Cela dit, dans le cas du double don de gamètes (embryon formé à partir d’un don de spermatozoïdes et d’un don d’ovocytes), il a été relevé des complications obstétriques avec un risque accru de prééclampsie, accouchement prématuré et d’accouchements par césarienne (1).

Les traitements de la PMA

Si la FIV est le traitement majeur de la PMA, d’autres traitements sont utilisés en fonction des indications médicales.

En fonction de l’âge de la patiente et de son bilan médical, il pourra être envisagé de commencer par la technique de l’insémination artificielle.

L’insémination artificielle intra-utérine est une méthode qui, avec le sperme du conjoint (IAC) ou le sperme d’un donneur (IAD), consiste à injecter des spermatozoïdes « préparés » dans la cavité utérine, le jour de l’ovulation. Cette méthode peut s’accompagner d’une stimulation des ovaires qui va permettre de maîtriser et d’améliorer l’ovulation.

La stimulation ovarienne est un traitement hormonal qui a pour objectif de stimuler les ovaires afin d’obtenir une ovulation de qualité. Cette technique peut être réalisée seule ou faire partie d’un protocole de PMA.

La ponction ovocytaire est une opération, menée sous sédation, qui vise à aspirer le contenu des follicules ovariens (ovocytes et liquide folliculaire) avec une seringue.

La FIV avec don d’ovocytes est une technique qui est indiquée dans le cas des patientes infertiles (par insuffisance ovarienne prématurée ou mauvaise réponse ovarienne après stimulation hormonale). Le traitement consiste à réaliser une FIV avec les ovocytes d’une donneuse.

La méthode ROPA est une méthode de FIV, indiquée pour les couples de femmes, dont le principe repose sur le double don : l’une des femmes donne ses ovocytes qui sont fertilisés par le sperme d’un donneur. L’autre femme porte la grossesse issue de la FIV. La méthode ROPA n’est pas pratiquée en France.

L’adoption d’embryons est issue des techniques de FIV pour lesquels les parents biologiques n’ont pas décidé d’affectation (utilisation par la mère, dons à d’autres patientes, dons à la recherche ou destruction). Cette méthode est indiquée pour les patientes infertiles.

La congélation du sperme est une technique qui permet de préserver la fertilité des hommes et consiste à congeler les spermatozoïdes récoltés par le patient.

La préservation des ovocytes est une technique qui permet de préserver la fertilité des femmes et consiste à congeler les ovocytes obtenus après stimulation hormonale.

La maturation In-Vitro est une technique indiquée pour les patientes présentant un risque de développer un syndrome d’hyperstimulation ovarienne ou pour celles qui s’apprêtent à subir un traitement gonadotoxique. Le but de la procédure est de prélever des ovocytes immatures et de les faire se développer en environnement In Vitro. Les ovocytes muris In Vitro sont ensuite utilisés dans un protocole de FIV. Il est probable que les taux de grossesse soient plus faibles avec cette méthode.

Le transfert embryonnaire est une technique qui consiste à déposer les embryons frais ou congelés dans l’utérus de la patiente. Sur ce point, des lignes directrices existent en Europe (1), aux Etats Unis (2) et en Afrique du Sud (3) par exemple sur le nombre d’embryons à transférer.

La cryoconservation des embryons est une technique qui permet de congeler les embryons faisant suite à la fertilisation par des spermatozoides. Les embryons à transférer dans l’utérus sont décongelés un jour avant l’intervention afin d’observer le développement cellulaire. Ce traitement donne des chances de grossesse équivalentes aux transferts frais d’embryons. Il faut aussi noter, qu’à l’issue de la phase de décongélation, certains embryons ne survivent pas.

Les techniques de la PMA

Les techniques de la PMA permettent d’augmenter la réussite des grossesses. Elles complètent les traitements précédemment décrits.

Les techniques de la PMA chez l’Homme couvrent :

Le spermogramme avancé est un spermogramme couplé à des analyses additionnelles. Il permet d’identifier les causes de l’infertilité masculine ;

La vitrification avancée de sperme est une technique qui permet de congeler les spermatozoïdes sans créer des cristaux de glace, cause principale de détériorations irréparables ou de mort cellulaire ;

La technique « TESA » pour « Testicular Sperm Aspiration » permet de recueillir les spermatozoïdes par ponction sous sédation. Cette technique est indiquée pour les patients vasectomisés depuis des années et aux cas d’azoospermie obstructive, avec des testicules de consistance normale.

Les techniques de la PMA chez la Femme peuvent être :

La technique de ER Map® permet de diagnostiquer l’état de réceptivité de l’endomètre pendant la fenêtre d’implantation. ER Map® est capable d’identifier le meilleur moment de l’endomètre pour le transfert d’un embryon, augmentant ainsi les chances de réussite de l’implantation et de la grossesse. Cette technique est recommandée en particulier chez les couples qui ont connu une issue défavorable après le transfert d’embryons ;

La technique Im Map® analyse les niveaux et l’activité de diverses sous-populations de cellules immunitaires endométriales décrites comme des participants actifs au processus de gestation. La technique permet d’identifier les causes d’échec de l’implantation ou de fausses couches récurrentes dans les cas où les facteurs embryonnaires ont été précédemment écartés ;

La technique de génotypage KIR-HLA-C est utilisée pour déterminer si les récepteurs de l’utérus (KIR) sont compatibles avec les récepteurs de l’embryon (HLA-C). Cette technique permet d’expliquer les causes des fausses couches, de préconiser le nombre d’embryons à transférer, de prévenir les éventuelles complications de grossesse et de choisir possiblement un donneur de sperme ou une donneuse d’ovocytes compatible avec la mère receveuse ;

L’amélioration de la stimulation ovarienne peut être obtenue par la personnalisation du protocole de stimulation lorsque des patientes ont déjà connu plusieurs échecs.

Les techniques qui concernent le couple hétérosexuel :

Les tests de compatibilités génétiques sont réalisés entre les deux membres du couple pour identifier l’existence des mutations génétiques communes. Ces tests sont indiqués avant un protocole de FIV si l’un des membres du couple présente des antécédents de maladie génétique, avant un don de gamète, au sein des couples qui ont une certaine forme de parenté.

Les techniques appliquées à l’embryon :

Le test génétique pré-implantatoire est mené sur les cellules de l’embryon de 5 ou 6 jours afin de détecter d’éventuelles anomalies génétiques. En attendant les résultats du laboratoire, les embryons sont congelés en vue d’un éventuel transfert ultérieur. En France, ces tests ne sont réalisés que si le contexte le recommande ;

L’imagerie en temps réel ou encore le « Time-Lapse » est une technique qui permet de suivre la croissance de l’embryon jusqu’au jour du transfert dans l’utérus. Cette outil permet d’améliorer la sélection des embryons et permet un milieu de culture optimisé ;

La technique Gidget® permet d’améliorer la traçabilité des gamètes et embryons à toutes les étapes du protocole. Cette technique permet de réduire les cas de mélange d’échantillons biologiques, bien qu’il soit généralement reconnu, qu’il s’agit d’un événement très rare.

La définition de la PMA

En 2009, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et le Comité International de suivi des Techniques de Procréation Assistée (ICMART) ont défini la PMA comme : « Tous les traitements ou procédures qui incluent la manipulationin vitro des ovocytes et du sperme humain ou d’embryons afin d’obtenir une grossesse. Cela comprend, sans y être limité, la fertilisation in vitro et le transfert d’embryons, le transfert tubaire des gamètes, le transfert tubaire de zygote, le transfert tubaire d’embryons, la cryopréservation de gamètes et d’embryons, le don d’ovocytes et d’embryons et la gestation pour autrui » (1).

Selon l’agence de biomédecine en France, la PMA ou encore l’AMP (Assistance Médicale à la Procréation) est un ensemble de techniques médicales, de pratiques cliniques et biologiques permettant la « Fécondation in vitro (FIV) », le transfert d’embryons et l’insémination artificielle, ainsi que toute technique d’effet équivalent permettant la procréation en dehors du processus naturel (2).

Le Centre Américain de Contrôle des Maladies (CDC) donne une définition un peu différente et parle uniquement des techniques et traitements de PMA lorsque des ovocytes et des embryons sont manipulés. Les procédures impliquant la manipulation du sperme (telle que l’insémination artificielle) ou la stimulation ovarienne sans ponction ovocytaire, par exemple, ne sont pas considérées.

En résumé, la PMA ou l’AMP représente un ensemble de techniques et traitements médicaux permettant d’aboutir à une grossesse. L’indication à la PMA dépend, avant tout, des résultats du bilan médical d’infertilité. Ensuite, l’accès aux soins découlent du système de santé dans le pays et de l’application de la loi bioéthique (si elle existe) (se référer à l’édito sur la loi bioéthique).

Les cas autorisés par la PMA

Le cadre bioéthique local constitue le référentiel législatif qui encadre les pratiques de PMA. La loi bioéthique en vigueur peut être amenée à se prononcer sur la dizaine de cas suivants :

• deux femmes en couple souhaitent bénéficier d’un don de sperme pour avoir un enfant (cas 1),
• une femme célibataire souhaite donner naissance à un enfant en bénéficiant d’un don de sperme (cas 2),
• une femme en âge de procréer souhaite congeler ses ovocytes pour préserver sa fertilité (cas 3),
• un homme et une femme souhaitant un enfant, mais ayant tous les deux des problèmes de fertilité, voudraient bénéficier d’un double don (cas 4),
• des enfants nés de dons de gamète souhaitent connaître leurs géniteurs (cas 5),
• la Gestation Pour Autrui (GPA) (cas 6),
• un couple infertile qui a recours à la PMA souhaite choisir l’identité de son donneur (cas 7),
• après le décès de son conjoint, une femme souhaite poursuivre le processus de PMA (cas 8),
• un couple veut s’assurer que leur enfant n’aura pas de maladie génétique (cas 9),
• un homme transsexuel veut recourir à la PMA (cas 10).

En France, la loi autorise uniquement les cas 1 à 5.

Les risques de la PMA

L’utilisation des techniques de PMA peut induire plusieurs risques selon les étapes du protocole médical.

Au moment du déclenchement de l’ovulation, un syndrome d’hyperstimulation hormonale (SHSO) peut survenir. Les mécanismes de cette complication ne sont pas bien connus et peuvent nécessiter une prise en charge qui va consister à réduire les symptômes. Lorsqu’un SHSO se produit, le transfert embryonnaire n’est pas réalisé dans le même cycle (3).

Une fois la grossesse confirmée, nous pouvons citer les issues non favorables, les grossesses multiples, les risques plus élevés d’accouchement par césarienne, les risques de prématurité, de bébés de faibles poids de naissance, les risques de morbi-mortalité périnatale, les risques accrus de malformations congénitales et de paralysie cérébrale (4). Dans les cas de transfert d’embryon congelé ou du don d’ovocytes, le risque de développer des pathologies hypertensives de grossesse est augmenté (5).

Il ne faut également pas oublier l’impact psychologique et l’anxiété que peuvent engendrer un parcours de PMA. Alors qu’aucune recommandation n’ait été formulée en tant que telle, l’intégration d’interventions psychologiques dans les pratiques de routine des centres de PMA reste bénéfique (6).

Concernant la santé des enfants issus de la PMA, les observations se veulent rassurantes mais il reste nécessaire de faire des études sur de larges cohortes et sur le long terme (7). Cependant, il a été fait état d’une spermatogenèse altérée chez les jeunes hommes ayant été conçus par FIV/ICSI (8) (9).

Enfin, il semble que la PMA ne soit pas corrélée à un risque accru de développer un cancer (ovaires, seins et cavité utérine) mais, là aussi, il reste important de mener des études (10).

Les limites de la PMA

Les progrès scientifiques et techniques ouvrent des voies nouvelles dans le domaine de la procréation humaine. Alors que la bioéthique doit continuer à légiférer sur le développement de la médecine pour répondre aux nouveaux enjeux sociétaux, l’innovation technologique doit poursuivre les progrès pour améliorer les issues favorables des grossesses de PMA qui restent encore faibles (11).

En effet, en 2020 en France, les taux de réussite des PMA se situaient aux alentours de 20%. Pour l’insémination artificielle avec gamètes du couple, les taux de grossesse étaient de 11,9% et les taux de naissance étaient de 10,3%. Pour l’insémination artificielle avec gamètes du couple avec don de sperme, les taux de grossesse étaient de 23,1% et les taux de naissance de 20,4%. Pour la FIV-ICSI (injection d’un spermatozoïde dans l’ovule) avec gamètes du couple, les taux de grossesse étaient de 22,3% et les taux de naissance de 18,5%. Pour la FIV-ICSI avec don de sperme, les taux de grossesse de 26,9% et taux de naissance de 19,9%. Dans le cas du don d’ovocytes, les taux de grossesse de 23,2% et les taux de naissance de 19,7%.

Par ailleurs, certaines réflexions bioéthiques ne sont pas encore totalement adressées et continuent d’alimenter les discussions. Parmi elles, nous pouvons mentionner les tests génétiques pré-implantatoires pouvant être pratiqués sur l’embryon avant son transfert ; la sélection des caractères du donneur de sperme interrogeant sur une potentielle dérive vers une « PMA à la carte » et soulève aussi des considérations sur l’identité et la filiation ; le recul de l’âge de la procréation posant ainsi le questionnement sur l’âge limite d’accès à la PMA ; l’utilisation du sperme du patient décédé par sa veuve ; la modification « par manipulation » de la fonction reproductive humaine et ses impacts long terme sur les mécanismes de perpétuation de l’espèce…