Catégorie : MÉDECINE DE LA REPRODUCTION

Contexte de la PMA

La procréation médicalement assistée (PMA) fait face à des défis uniques dans plusieurs régions, où la demande pour ces services a considérablement augmenté ces dernières années. De nombreux pays manquent d’infrastructures adéquates, de ressources financières et de professionnels formés pour fournir ces traitements. En conséquence, de nombreux couples se tournent vers des cliniques à l’étranger ou vers des pratiques non réglementées, ce qui pose des risques pour la santé (1).

Données sur l’infertilité

L’infertilité est un problème de santé publique, affectant environ 15 à 30 % des couples dans certaines zones. Des facteurs tels que les infections sexuellement transmissibles (IST), les complications liées à la grossesse et à l’accouchement, ainsi que les conditions socio-économiques contribuent à l’augmentation de l’infertilité. Par exemple, une étude au Nigeria a révélé que près de 25 % des femmes en âge de procréer souffraient d’infertilité, soulignant l’importance d’accéder à des services de PMA appropriés (2).

Techniques de PMA disponibles

Les techniques de PMA sont variées, et leur disponibilité peut différer selon les pays. Parmi les méthodes les plus couramment utilisées, on trouve :

1. Insémination Artificielle : Cette technique consiste à introduire des spermatozoïdes directement dans l’utérus pendant la période d’ovulation. Elle est souvent utilisée pour traiter l’infertilité liée à des problèmes de sperme ou à des troubles ovulatoires (3).
2. Fécondation In Vitro (FIV) : La FIV est une méthode où les ovules sont prélevés, fécondés avec des spermatozoïdes en laboratoire, puis réintroduits dans l’utérus. Cette technique est particulièrement utile dans les cas d’obstruction des trompes de Fallope ou de problèmes de qualité des ovules ou des spermatozoïdes (4).
3. Don d’Ovules et de Spermatozoïdes : Lorsque les ovules ou les spermatozoïdes d’un couple sont de mauvaise qualité, le recours à des donneurs peut être une solution viable. Cependant, cette pratique est souvent entourée de tabous culturels et juridiques (5).

Obstacles à l’accès à la PMA

Plusieurs défis entravent l’accès à la PMA :

1. Barrières Culturelles : Les stigmates associés à l’infertilité et les croyances culturelles peuvent empêcher les couples de rechercher une aide médicale. Dans certaines communautés, l’infertilité est perçue comme une honte, ce qui dissuade les femmes de se rendre dans des cliniques de fertilité (6).
2. Infrastructures Médicales Inadéquates : De nombreux pays manquent d’installations appropriées pour fournir des traitements de PMA de qualité. Les cliniques disponibles peuvent manquer de personnel qualifié ou de technologies modernes (7).
3. Coûts Élevés : Les traitements de PMA peuvent être prohibitifs pour de nombreux couples, où les coûts des soins de santé peuvent déjà être élevés. Par exemple, le coût d’une FIV peut atteindre plusieurs milliers de dollars, rendant l’accès à ces services très limité (8).
4. Réglementations Inégales : Les lois et réglementations concernant la PMA varient considérablement d’un pays à l’autre. Certains pays ont des lois bien établies sur la PMA, tandis que d’autres manquent de cadre légal, ce qui peut entraîner des pratiques non éthiques et non sécurisées (9).

Avancées et Initiatives

Malgré ces défis, plusieurs initiatives et progrès ont été réalisés en matière de PMA :

1. Création de Cliniques de Fertilité : De nombreuses cliniques privées de fertilité ont été établies dans des pays comme l’Afrique du Sud, le Nigeria, le Kenya, le Sénégal et la Côte-d’Ivoire Ces cliniques offrent des traitements de PMA et sensibilisent le public aux options disponibles (10).
2. Collaboration Internationale : Des partenariats avec des organisations internationales et des institutions de recherche permettent le partage de connaissances et de technologies, contribuant ainsi à l’amélioration des services de PMA (11).
3. Sensibilisation et Éducation : Des campagnes de sensibilisation sont mises en place pour éduquer le public sur l’infertilité et les traitements de PMA. Ces efforts visent à réduire la stigmatisation associée à l’infertilité et à encourager les couples à rechercher une aide médicale (12).
4. Recherche et Développement : Les institutions s’engagent de plus en plus dans la recherche sur la fertilité, visant à comprendre les causes spécifiques de l’infertilité dans la région et à développer des solutions adaptées (13).

Témoignages de Couples

De nombreux couples partagent leurs expériences positives et négatives concernant la PMA. Par exemple, une étude menée en Afrique de l’Est a révélé que plusieurs femmes rapportaient que les traitements de PMA avaient non seulement amélioré leurs chances de conception, mais avaient également eu un impact positif sur leur bien-être psychologique (14). Cependant, d’autres témoignent des défis émotionnels et financiers liés aux traitements, soulignant la nécessité d’un soutien accru pour ces couples.

Conclusion

La procréation médicalement assistée est un sujet complexe qui reflète à la fois des défis et des opportunités. Alors que la demande pour ces services augmente, il est essentiel de surmonter les obstacles culturels, économiques et infrastructurels pour garantir que tous les couples aient accès à des traitements de fertilité sûrs et efficaces. Les avancées réalisées dans le domaine de la PMA montrent un potentiel prometteur pour l’avenir, mais une attention continue est nécessaire pour garantir que ces services soient accessibles à tous.

L’épigénétique, branche de la biologie, examine les modifications de l’expression des gènes sans altérer la séquence d’ADN. Ces changements peuvent influencer des aspects tels que le développement, le comportement et la susceptibilité à certaines maladies. Dans le cadre du don d’ovocytes, l’épigénétique revêt une importance particulière, car elle détermine les caractéristiques de l’enfant à naître.

Influence des facteurs épigénétiques

Les traits d’un enfant, qu’il soit conçu à partir des ovules de sa mère biologique ou de ceux d’une donneuse, peuvent être modifiés par plusieurs facteurs épigénétiques, notamment :

1. Facteurs environnementaux : Les conditions de vie et l’environnement de la mère bénéficiant du double don pendant la grossesse, tels que l’alimentation, le stress et l’exposition à des toxines, peuvent engendrer des modifications épigénétiques affectant le développement de l’embryon. Par exemple, une alimentation riche en nutriments peut induire des changements positifs favorisant un développement sain de l’enfant (1). De plus, un environnement positif et soutenant pour la mère peut accentuer ces effets bénéfiques.
2. Transfert de l’environnement maternel : L’environnement dans lequel se développe le fœtus est également déterminant. La santé et le bien-être de la mère bénéficiant du double don influencent le processus épigénétique. Des facteurs tels que le stress, l’alimentation et les expériences émotionnelles peuvent entraîner des modifications épigénétiques ayant un impact sur le fœtus (2). Une mère épanouie et soutenue peut créer un cadre propice au développement harmonieux de l’enfant.

Conséquences sur la santé et le développement

Les caractéristiques épigénétiques ont des implications significatives pour la santé à long terme et le développement de l’enfant :

1. Prédispositions aux maladies : Des études montrent que les modifications épigénétiques peuvent influencer la susceptibilité aux maladies. Les enfants nés de dons d’ovocytes peuvent hériter de prédispositions à certaines conditions médicales liées à l’épigénétique des ovules (3).
2. Comportement et cognition : Les recherches indiquent que les influences épigénétiques jouent un rôle dans le comportement et les capacités cognitives. Les expériences vécues par la mère bénéficiant du double don peuvent se refléter dans le développement cognitif et comportemental de l’enfant (4). Une mère en bonne santé mentale et physique peut donc favoriser des résultats positifs dans ce domaine.
3. Résilience et adaptation : Les modifications épigénétiques peuvent également affecter la capacité d’un enfant à s’adapter à son environnement. Un enfant bénéficiant de modifications épigénétiques favorables pourrait afficher une meilleure résilience face aux stress environnementaux ou sociaux (5). De plus, une mère résiliente peut transmettre des mécanismes d’adaptation bénéfiques à son enfant.

Conclusion

L’épigénétique offre une perspective captivante sur les caractéristiques des enfants nés de dons d’ovocytes. Bien que les gènes hérités de la donneuse soient fondamentaux, les influences environnementales tout au long de la grossesse et au-delà jouent un rôle crucial dans le développement de l’enfant. Comprendre les mécanismes épigénétiques est essentiel pour appréhender la santé et le développement des enfants issus de dons d’ovocytes, tout en offrant un soutien approprié aux familles qui choisissent cette voie. Enfin, le bien-être des mères bénéficiant du double don est primordial pour maximiser les effets positifs de l’épigénétique sur la santé de l’enfant.

Qu’est-ce que la PMA transfrontalière ?

La PMA transfrontalière se définit comme le déplacement de personnes d’une juridiction à une autre afin d’accéder à des traitements de fertilité ou de les fournir. Également appelée « tourisme de fertilité », « tourisme reproductif », « tourisme procréatif » ou « exil de reproduction transnational », la PMA transfrontalière est un phénomène croissant dont l’ampleur réel n’est pas connu faute de registre et de cadre de surveillance internationaux qui rendent difficile l’établissement de statistiques (1).

Qui est la patientèle de la PMA transfrontalière ?

Les patients (touristes ou clients) de la PMA transfrontalière se répartissent selon cinq groupes (3) :

• les couples infertiles ;
• les personnes seules ;
• Les couples de même sexe ;
• Les personnes transgenres.

Pourquoi recourir à la PMA transfrontalière ?

Les raisons des PMA transfrontalières sont les suivantes (1) :

• L’accès à des soins inexistants dans le pays d’origine et des conditions de qualité et de sécurité meilleures dans le pays de destination ;
• Le cout global réduit ;
• La règlementation, les principes religieux ou éthiques du pays d’origine ;
• Le soutien, l’accueil et la discrétion offertes par les établissements d’accueil.

Quels sont les services de la PMA transfrontalière ?

Les traitements qui peuvent être recherchés au travers de la PMA transfrontalière sont (1) :

• Le traitement de FIV (ICSI) ;
• Le don de sperme ;
• Le don d’ovocytes ;
• L’adoption d’embryons ;
• La Gestation Pour Autrui (GPA) ;
• Les tests génétiques pré-implantatoires et la sélection du sexe ;
• La préservation de la fertilité.

Quels sont les risques de la PMA transfrontalière ?

Les risques liés à la PMA transfrontalière concernent (1) :

• la sécurité et la santé des patients : la prévention de la transmission de maladies infectieuses ou troubles génétiques aux enfants issus de la PMA, les qualifications et la qualité des personnels de santé, les conditions d’hygiène et de sécurité ;
• l’accès à l’information : les difficultés de compréhension, la barrière linguistique, le consentement éclairé, la clarté des explications et des orientations ;
• la législation : l’accès au traitement et la prise en charge dans le cas de complications dans le pays d’accueil, la règlementation en matière de la confidentialité des données, les informations relatives aux tiers donneurs et la filiation ;
• le cout émotionnel : l’exploitation des donneurs ou des mères porteuses peuvent induire des blessures physiques, sociales et psychologiques ;
• le cout économique : les prix des soins de PMA qui augmentent pour les nationaux qui éprouvent de plus en plus de difficultés à y accéder.

Quels sont les pays qui accueillent ces PMA ?

Les pays les moins restrictifs en matière de PMA transfrontalière sont l’Espagne, la Belgique, la République Tchèque, les Etats-Unis, l’Inde, Israël, la Russie et l’Ukraine. Tous ces pays possèdent une législation spécifique en matière de PMA, autorisent le traitement de FIV/ICSI, le don de gamètes, les tests génétiques pré-implantatoires, la sélection du sexe et la préservation de la fertilité. Ces pays autorisent la GPA à l’exception de l’Espagne, la Belgique, la République Tchèque, les Etats-Unis (uniquement certains états), l’Inde (non commercial) et Israël (non commercial) (2).

Les indications

La Fécondation In Vitro (FIV) peut être indiquée par le médecin gynécologue après l’analyse des résultats du bilan d’infertilité. Elle pourra s’adresser, en fonction de la législation en vigueur, à : une femme seule, un couple homosexuel, un couple de femmes. La FIV peut être proposée en première intention ou après avoir essayé d’autres techniques de PMA comme la stimulation ovarienne et l’insémination artificielle.

La démarche

Le protocole de FIV se déroule en cinq étapes principalement mais le nombre d’étapes peut s’allonger en fonction des besoins thérapeutiques.

En effet, la première étape consiste à stimuler les ovaires pour permettre la croissance de follicules ovariens. Cette étape démarre au début du cycle menstruel, après avoir réalisé une échographie pelvienne, pour confirmer qu’aucune contre-indication n’existe au démarrage du processus. Une fois la stimulation hormonale commencée, l’équipe médicale assure un suivi régulier de la patiente pour observer la croissance des follicules via échographies. Pendant la période de stimulation, qui peut s’étaler sur une dizaine de jours, des examens sanguins sont également menés pour affiner le dosage hormonal. En fonction de la taille des follicules observés (entre 12 mm et 19 mm) (1), l’équipe médicale décide du déclenchement hormonal de l’ovulation.

La seconde étape, quant à elle, correspond à la ponction ovocytaire, qui est pratiquée sous légère sédation. Les ovocytes sont récupérés par aspiration du liquide folliculaire dans les ovaires. Les ovules sont extraits à cette étape et ceux qui seront matures sont préparés pour l’étape de fertilisation par un spermatozoïde.

La troisième étape consiste ainsi à faire se rencontrer la gamète femme et la gamète male dans un milieu in vitro. A cette étape, il y a deux possibilités : soit le spermatozoïde est « injecté » dans l’ovule (méthode dite « ICSI »), soit l’ovule est mis au milieu de plusieurs spermatozoïdes dans l’environnement in vitro.

La quatrième étape se traduit par la maturation in vitro de l’embryon en vue d’un éventuel transfert dans le même cycle (cycle dit « frais ») ou dans un cycle ultérieur (décongelé). Selon les études, la qualité et la probabilité d’implantation des embryons congelés et frais sont similaires (1).

La cinquième étape correspond au transfert embryonnaire. Il existe différentes raisons qui expliquent le transfert à J3, J4 ou J5 mais les études semblent favoriser le transfert à J4 et J5 bien que l’implantation de l’embryon puisse se produire dans les cas de transferts en J2 et J3 (2). Par ailleurs, en fonction de l’état de santé de la patiente et de la législation locale, le nombre d’embryons transférés peut varier entre 1 ou 2 voire 3 mais le transfert d’un seul embryon reste recommandé pour augmenter les chances de naissance.

Il convient de savoir que, suite à l’étape 4, les embryons peuvent être congelés. Pendant cette période des tests pré-implantatoires (dits DPI) peuvent être pratiqués sur ces derniers (en fonction de la législation en vigueur) afin de détecter précocement certaines maladies et de ne pas les transférer. En France par exemple, les tests pré-implantatoires ne sont pratiqués que dans certaines conditions (voir Edito  sur les Techniques et Traitements de PMA).

La FIV/ICSI

Alors que la méthode FIV/ICSI tende à être largement utilisée, elle reste préférentiellement adaptée dans le cas de l’infertilité d’origine masculine où elle va favoriser la fertilisation de l’ovule par un spermatozoïde « sélectionné ».

En effet, l’augmentation des taux d’implantation ou des taux de grossesse ne sont pas supérieurs dans les cas suivants où l’ICSI est pratiquée : infertilité inexpliquée, qualité ovocytaire inadéquate, faible recueil ovocytaire, âge féminin avancé, après échecs de fécondation en FIV conventionnelle et dans le cas d’un diagnostic génétique pré-implantatoire (3).

Il est à noter que, dans le cas d’une infertilité d’origine masculine, les études révèlent que les chances de grossesse sont identiques dans le cas de la FIV conventionnelle et dans le cas de la FIV/ICSI (4).

Etant donné les résultats et les couts engendrés par cette méthode, il convient d’adopter une approche personnalisée en fonction du cas des patients.

Les cycles frais ou congelés

Il n’existe actuellement aucune étude soutenant l’utilisation systématique des transferts d’embryons congelés pour tous les patients soumis à une FIV/ICSI. Sur la base des essais randomisés contrôlés disponibles, il semble indiqué de mettre en œuvre cette technique chez les patientes présentant un risque de syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO), chez les hyper-répondeuses et dans le cas où des tests génétiques pré-implantatoires (DPI) sont programmés.

En revanche, l’utilisation du transfert congelé pour d’autres scénarios cliniques est peu susceptible d’offrir une amélioration des résultats cliniques, obstétriques ou périnataux.

Au contraire, le transfert congelé peut augmenter le coût du traitement et la charge de travail, en nécessitant une manipulation supplémentaire des embryons et, en fin de compte, un allongement du délai avant la naissance vivante.

Prises en compte ensemble, les données actuelles suggèrent que la stratégie de transfert congelé doit être individualisée en fonction des approches adaptées aux cas des patients (4).

Les taux de réussite

Les taux de réussite dépendent de trois facteurs : 1- l’âge de la patiente, 2- la qualité du sperme qui peut provenir soit du conjoint (IAC) ou soit d’un donneur (IAD) et 3- la performance du centre.

L’agence de biomédecine a récemment publié les taux de réussite des FIV-ICSI en 2020 (5) :

• Avec gamètes du couple : Taux de grossesse : 22,3%; Taux de naissance : 18,5%;
• Avec don de sperme : Taux de grossesse : 26,9%; Taux de naissance : 19,9%;
• Avec don d’ovocytes : Taux de grossesse : 23,2%; Taux de naissance : 19,7%.

Ce qui est autorisé

En Europe, il existe des divergences entre les pays en matière de règlementation sur la PMA. En effet, ni l’Europe ni l’Union Européenne ne disposent de cadre commun sur la PMA. On observe ainsi plusieurs catégories de pays qui autorisent la PMA pour les femmes seules, les couples hétérosexuels et les couples de femmes : il s’agit plus particulièrement de la France, le Portugal, l’Espagne, l’Irlande, le Royaume-Uni, l’Islande, la Belgique, le Luxembourg et les Pays Bas, le Danemark, la Norvège, la Suède, la Finlande. On note les pays qui l’autorisent pour les couples hétérosexuels et les femmes seules. Dans ce groupe, nous avons la Grèce, la Bulgarie, la Croatie, la Hongrie, l’Ukraine, la Lettonie et l’Estonie. Certains pays, comme la Suisse et l’Autriche, autorisent la PMA uniquement pour les couples hétérosexuels et les couples de femmes. En Europe, l’Italie, l’Allemagne, la République Tchèque, la Slovaquie, la Pologne, Lituanie et la Roumanie constituent les pays qui pratiquent la PMA uniquement pour les couples hétérosexuels. Pour les autres pays, les données demeurent insuffisantes (1).

Concernant la GPA, elle n’est pas autorisée dans la plupart des pays européens sauf pour le Royaume-Uni et la Grèce qui tolèrent une intervention altruiste. Pour la Roumanie, l’Ukraine et la Russie les interventions commerciales sont autorisées (2).

Les performances

En 2018, selon le rapport publié par l’ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology), plus de 1 million de cycles de PMA avaient été réalisés. Parmi les pays se situant dans le cortège de tête, nous pouvons citer en premier la Russie (155 949 cycles), ensuite l’Espagne (140 498), puis la France (106 884), l’Allemagne (105 328), l’Italie (81 379) et le Royaume-Uni (69 551).

Concernant l’analyse des performances, en 2018 :

• Pour les FIV : le Royaume-Uni était premier avec près de 28% d’accouchements, puis l’Ukraine avec 27% (28 321 cycles) et l’Autriche avec 24% (10 626). Pour la France, les taux d’accouchement étaient de 17% environ, contre 19% pour l’Allemagne et de 24% pour l’Irlande (1 629 cycles) par exemple.
• Pour les FIV ICSI : la Moldavie était première avec près de 31% d’accouchements (1 458 cycles), puis le Royaume-Uni 28% et l’Islande avec 27% (898 cycles). La France et l’Espagne ont permis respectivement 17% et 14% d’accouchements.
• Pour les transferts frais : l’Ukraine était première avec près de 41% d’accouchements, puis la Serbie 38% (168 cycles) et l’Islande avec 32%. Les centres de France et d’Espagne ont permis respectivement 20% et 26% d’accouchements.

Il est à noter que l’Espagne était le pays qui comptait le plus d’enfants nés de la PMA (9% des naissances nationales) contre près de 3% pour la France et le Royaume-Uni (3).

La PMA à l’étranger

Il reste tout de même important de souligner que les normes de qualité et sécurité des soins ne sont pas les mêmes au  sein des pays européens et certaines données publiées par des établissements de santé ne font malheureusement pas l’objet d’une validation par les autorités nationales compétentes.

Avant d’envisager un traitement de PMA à l’étranger, il est fortement conseillé d’en parler à son médecin gynécologue afin d’être informé, par exemple, sur : les traitements et techniques proposées, la loi locale sur le traitement des données médicales, la législation sur les informations des tiers donneurs et la filiation, la règlementation sur le nombre d’embryons transférables.

L’étape du bilan de fertilité reste ainsi clé dans l’orientation et le conseil du protocole adapté par le médecin gynécologue.

Les indications

L’insémination artificielle est une des méthodes de PMA qui consiste à placer le sperme dans l’utérus pendant la période d’ovulation pour espérer une fertilisation de l’ovule par un spermatozoïde.

Elle est indiquée dans les cas suivants : une femme seule fertile souhaite avoir un enfant et bénéficie d’un don de sperme ; un couple hétérosexuel où l’infertilité est d’origine masculine et, dans ce cas, il peut s’agir du sperme du conjoint ou d’un donneur; une infertilité d’origine féminine (endométriose, problème au niveau de la glaire cervicale, troubles de l’ovulation) ou d’une allergie à la semence qui reste un cas rare (1).

La démarche

L’insémination artificielle se structure en trois étapes principales.

Tout d’abord, nous avons la préparation de l’échantillon de sperme. Cette partie va permettre le recueil des spermatozoïdes, leur analyse et leur « nettoyage » afin de ne conserver uniquement que les cellules hautement actives. Le sperme ainsi préparé est congelé jusqu’à la fertilisation.

Ensuite, nous avons le monitorage de l’ovulation qui peut être couplé avec une légère stimulation ovarienne afin de soutenir l’ovulation d’un ovocyte mature.

Enfin, la dernière étape est l’insémination en tant que telle, au cours de laquelle, le sperme préparé est déposé à l’aide d’un cathéter dans le vagin de la patiente.

Les taux de réussite

Les taux de réussite dépendent de trois facteurs : 1- l’âge de la femme et 2- la qualité du sperme qui peut provenir soit du conjoint (IAC) ou soit d’un donneur (IAD) et 3- la performance du centre.

Selon les estimations, les taux de réussite peuvent atteindre : chez les femmes de moins de 35 ans, 30% pour une IAD et 25% pour une IAC. Chez les femmes âgées de 35 à 40 ans, les taux varient entre 20% pour une IAD et 15% pour une IAC. Après 40 ans, les taux faiblissent de 10% pour une IAD à 8% pour une IAC (2).

En raison des résultats, il peut être recommandé de réaliser plusieurs tentatives pour augmenter les chances d’accoucher. Ainsi, pour les femmes de moins de 37 ans, les taux de réussite peuvent culminer à : 50% après 6 cycles IAC, 61% après 6 cycles IAD.

Pour les femmes âgées de plus de 37 ans, les taux de réussite sont légèrement inférieurs sur l’IAC et l’IAD (3).

Si les tentatives d’insémination n’ont pas réussi, alors il peut être recommandé de démarrer un protocole de Fécondation In Vitro (FIV).

Les indications

Aujourd’hui, chez la femme, la cryopréservation des ovocytes est une application courante. Cette intervention médicale peut être réalisée dès la puberté dans deux cas : le cas du recueil d’ovocytes (cas 1) et dans le cas de l’auto-conservation (cas 2).

La démarche

Dans le premier cas, on a deux configurations possibles : soit il s’agit d’un don d’ovocytes dit « altruiste », soit il s’agit d’un recueil d’ovocytes pour un couple ou une femme seule. En fonction de la législation, le don d’ovocytes est un acte gratuit ou rémunéré.

Dans le second cas, l’auto-conservation offre la possibilité de congeler ses ovocytes en vue d’une utilisation ultérieure en PMA. En France, l’auto-conservation des ovocytes peut se dérouler à compter du 29è jusqu’au 37è anniversaire pour une utilisation jusqu’au 45è anniversaire.

Les étapes pour le don et l’auto-conservation d’ovocytes peuvent comprendre :
– Le rendez-vous d’information et de consentement ;
– Les examens médicaux ;
– La rencontre avec un psychologue ;
– La stimulation des ovaires ;
– le prélèvement ovocytaire, sans douleur, sous anesthésie locale ;
– La cryopréservation des ovocytes.

Les risques

Les risques peuvent survenir à différents moments du processus de conception.
Au moment du déclenchement de l’ovulation, un syndrome d’hyperstimulation hormonale (SHSO) peut survenir. Les mécanismes de cette complication ne sont pas bien connus et peuvent nécessiter une prise en charge en ambulatoire qui va consister à réduire les symptômes (hydratation, anticoagulation, etc.). Lorsque cette complication se produit, le transfert embryonnaire n’est pas réalisé dans le même cycle (1).

Au moment des grossesses de PMA, nous pouvons citer les issues non favorables, les grossesses multiples, les risques plus élevés d’accouchement par césarienne, les risques de prématurité, de bébés de faibles poids de naissance, les risques de morbi-mortalité périnatale, les risques accrus de malformations congénitales et de paralysie cérébrale (2). Dans les cas de transfert d’embryon congelé ou du don d’ovocytes, le risque de développer des pathologies hypertensives de grossesse est augmenté (3).

Les gamètes racisées

En France, depuis la révision de la loi bioéthique d’aout 2021 qui a ouvert la PMA aux femmes seules et aux couples de femmes, la pénurie d’ovocytes s’est accentuée. Selon l’agence de biomédecine, les délais peuvent s’étendre jusqu’à 2 ans et demi. La crise sur le stock d’ovocytes est d’autant plus marquée du fait de la nécessaire représentativité des profils de donneuses vis-à-vis des besoins (4). En mai 2023, le journal L’Ardennais indiquait : « si une femme ou un couple de couleur noire souhaite un enfant leur ressemblant, le délai d’attente n’est plus de deux ans comme pour un phénotype caucasien, mais de quatre ans en moyenne.»

Les indications

Aujourd’hui, chez l’homme, la cryopréservation des spermatozoïdes est une application courante. Cette intervention médicale peut être réalisée dès la puberté dans deux cas : le cas d’un don de sperme (cas 1) et dans le cas de l’auto-conservation (cas 2).

La démarche

Dans le premier cas, on a deux configurations possibles : soit il s’agit d’un don de sperme dit « altruiste », soit il s’agit d’un don de sperme en tant que conjoint. En fonction de la législation, le don de sperme est un acte gratuit ou rémunéré. 

Dans le second cas, l’auto-conservation offre la possibilité de congeler ses spermatozoïdes en vue d’une utilisation ultérieure en PMA. En France, l’auto-conservation des spermatozoïdes peut se dérouler à compter du 29è jusqu’au 45è anniversaire pour une utilisation jusqu’au 60è anniversaire.

Les étapes pour le don et l’auto-conservation de spermatozoïdes peuvent comprendre :

• Le rendez-vous d’information et de consentement ;
• Les examens médicaux ;
• La rencontre avec un psychologue ;
• Un premier recueil de sperme pour évaluer sa qualité ;
• Plusieurs recueils de spermatozoïdes pour réaliser le don ;
• La cryopréservation des spermatozoïdes.

Les risques

Il n’a pas été répertorié de risques à proprement parler dans le processus médical de don ou d’auto-conservation de spermatozoïdes. Cela dit, dans le cas du double don de gamètes (embryon formé à partir d’un don de spermatozoïdes et d’un don d’ovocytes), il a été relevé des complications obstétriques avec un risque accru de prééclampsie, accouchement prématuré et d’accouchements par césarienne (1).

Les traitements de la PMA

Si la FIV est le traitement majeur de la PMA, d’autres traitements sont utilisés en fonction des indications médicales.

En fonction de l’âge de la patiente et de son bilan médical, il pourra être envisagé de commencer par la technique de l’insémination artificielle.

L’insémination artificielle intra-utérine est une méthode qui, avec le sperme du conjoint (IAC) ou le sperme d’un donneur (IAD), consiste à injecter des spermatozoïdes « préparés » dans la cavité utérine, le jour de l’ovulation. Cette méthode peut s’accompagner d’une stimulation des ovaires qui va permettre de maîtriser et d’améliorer l’ovulation.

La stimulation ovarienne est un traitement hormonal qui a pour objectif de stimuler les ovaires afin d’obtenir une ovulation de qualité. Cette technique peut être réalisée seule ou faire partie d’un protocole de PMA.

La ponction ovocytaire est une opération, menée sous sédation, qui vise à aspirer le contenu des follicules ovariens (ovocytes et liquide folliculaire) avec une seringue.

La FIV avec don d’ovocytes est une technique qui est indiquée dans le cas des patientes infertiles (par insuffisance ovarienne prématurée ou mauvaise réponse ovarienne après stimulation hormonale). Le traitement consiste à réaliser une FIV avec les ovocytes d’une donneuse.

La méthode ROPA est une méthode de FIV, indiquée pour les couples de femmes, dont le principe repose sur le double don : l’une des femmes donne ses ovocytes qui sont fertilisés par le sperme d’un donneur. L’autre femme porte la grossesse issue de la FIV. La méthode ROPA n’est pas pratiquée en France.

L’adoption d’embryons est issue des techniques de FIV pour lesquels les parents biologiques n’ont pas décidé d’affectation (utilisation par la mère, dons à d’autres patientes, dons à la recherche ou destruction). Cette méthode est indiquée pour les patientes infertiles.

La congélation du sperme est une technique qui permet de préserver la fertilité des hommes et consiste à congeler les spermatozoïdes récoltés par le patient.

La préservation des ovocytes est une technique qui permet de préserver la fertilité des femmes et consiste à congeler les ovocytes obtenus après stimulation hormonale.

La maturation In-Vitro est une technique indiquée pour les patientes présentant un risque de développer un syndrome d’hyperstimulation ovarienne ou pour celles qui s’apprêtent à subir un traitement gonadotoxique. Le but de la procédure est de prélever des ovocytes immatures et de les faire se développer en environnement In Vitro. Les ovocytes muris In Vitro sont ensuite utilisés dans un protocole de FIV. Il est probable que les taux de grossesse soient plus faibles avec cette méthode.

Le transfert embryonnaire est une technique qui consiste à déposer les embryons frais ou congelés dans l’utérus de la patiente. Sur ce point, des lignes directrices existent en Europe (1), aux Etats Unis (2) et en Afrique du Sud (3) par exemple sur le nombre d’embryons à transférer.

La cryoconservation des embryons est une technique qui permet de congeler les embryons faisant suite à la fertilisation par des spermatozoides. Les embryons à transférer dans l’utérus sont décongelés un jour avant l’intervention afin d’observer le développement cellulaire. Ce traitement donne des chances de grossesse équivalentes aux transferts frais d’embryons. Il faut aussi noter, qu’à l’issue de la phase de décongélation, certains embryons ne survivent pas.

Les techniques de la PMA

Les techniques de la PMA permettent d’augmenter la réussite des grossesses. Elles complètent les traitements précédemment décrits.

Les techniques de la PMA chez l’Homme couvrent :

Le spermogramme avancé est un spermogramme couplé à des analyses additionnelles. Il permet d’identifier les causes de l’infertilité masculine ;

La vitrification avancée de sperme est une technique qui permet de congeler les spermatozoïdes sans créer des cristaux de glace, cause principale de détériorations irréparables ou de mort cellulaire ;

La technique « TESA » pour « Testicular Sperm Aspiration » permet de recueillir les spermatozoïdes par ponction sous sédation. Cette technique est indiquée pour les patients vasectomisés depuis des années et aux cas d’azoospermie obstructive, avec des testicules de consistance normale.

Les techniques de la PMA chez la Femme peuvent être :

La technique de ER Map® permet de diagnostiquer l’état de réceptivité de l’endomètre pendant la fenêtre d’implantation. ER Map® est capable d’identifier le meilleur moment de l’endomètre pour le transfert d’un embryon, augmentant ainsi les chances de réussite de l’implantation et de la grossesse. Cette technique est recommandée en particulier chez les couples qui ont connu une issue défavorable après le transfert d’embryons ;

La technique Im Map® analyse les niveaux et l’activité de diverses sous-populations de cellules immunitaires endométriales décrites comme des participants actifs au processus de gestation. La technique permet d’identifier les causes d’échec de l’implantation ou de fausses couches récurrentes dans les cas où les facteurs embryonnaires ont été précédemment écartés ;

La technique de génotypage KIR-HLA-C est utilisée pour déterminer si les récepteurs de l’utérus (KIR) sont compatibles avec les récepteurs de l’embryon (HLA-C). Cette technique permet d’expliquer les causes des fausses couches, de préconiser le nombre d’embryons à transférer, de prévenir les éventuelles complications de grossesse et de choisir possiblement un donneur de sperme ou une donneuse d’ovocytes compatible avec la mère receveuse ;

L’amélioration de la stimulation ovarienne peut être obtenue par la personnalisation du protocole de stimulation lorsque des patientes ont déjà connu plusieurs échecs.

Les techniques qui concernent le couple hétérosexuel :

Les tests de compatibilités génétiques sont réalisés entre les deux membres du couple pour identifier l’existence des mutations génétiques communes. Ces tests sont indiqués avant un protocole de FIV si l’un des membres du couple présente des antécédents de maladie génétique, avant un don de gamète, au sein des couples qui ont une certaine forme de parenté.

Les techniques appliquées à l’embryon :

Le test génétique pré-implantatoire est mené sur les cellules de l’embryon de 5 ou 6 jours afin de détecter d’éventuelles anomalies génétiques. En attendant les résultats du laboratoire, les embryons sont congelés en vue d’un éventuel transfert ultérieur. En France, ces tests ne sont réalisés que si le contexte le recommande ;

L’imagerie en temps réel ou encore le « Time-Lapse » est une technique qui permet de suivre la croissance de l’embryon jusqu’au jour du transfert dans l’utérus. Cette outil permet d’améliorer la sélection des embryons et permet un milieu de culture optimisé ;

La technique Gidget® permet d’améliorer la traçabilité des gamètes et embryons à toutes les étapes du protocole. Cette technique permet de réduire les cas de mélange d’échantillons biologiques, bien qu’il soit généralement reconnu, qu’il s’agit d’un événement très rare.